Remboursements



Avertissement / Préambule



Les conditions de prise en charge des préparations magistrales et officinales ont été définies par le décret N°2006-1498 du 29 novembre 2006 et l’arrêté du 20 avril 2007 par les autorités de santé. Une circulaire de la CNAMTS (58/2008) a été diffusée en 2008 pour préciser les deux textes précédents. Nous allons nous appuyer sur ces textes généraux pour présenter les conditions de prise en charge des préparations magistrales pédiatriques. Néanmoins, ces règles de remboursement sont données à titre indicatif et peuvent varier d’une caisse primaire de l’assurance maladie (CPAM) à l’autre. Pour plus de précisions ou pour des cas particuliers, il est préférable de se mettre en contact avec le médecin conseil rattaché à votre CPAM.





Règles générales de prise en charge des préparations magistrales



Les critères suivants peuvent permettre de soumettre au remboursement certaines préparations :


• Adaptation posologique pour la pédiatrie ou la gériatrie : il s’agit de situation où il n’existe pas de dosage ou de forme de spécialités adaptés à l’enfant disponibles.

• Préparations dermatologiques pour les maladies rares, orphelines, génétiques à expression cutanée ou maladie chronique d’une gravité particulière. Exemples : épidermolyse bulleuse, maladie de Darier, dermatite atopique généralisée…

• Cas particuliers des pathologies rénales, des maladies rares et orphelines. A titre d’exemple, la correction des acidoses métaboliques chroniques par le bicarbonate de sodium ou le bêtacarotène dans la prise en charge thérapeutique de la mucoviscidose.

• Cas particulier des préparations oncologiques en bain de bouche.


Seul le médecin a la responsabilité d'apprécier qu'il se trouve bien dans le cadre des maladies rares, orphelines, maladies chroniques d'une particulière gravité ou pathologies pour lesquelles certaines préparations restent remboursables.


Si le médecin estime, au regard de la pathologie de son patient et des différents traitements disponibles, que la préparation respecte les règles de prise en charge, il inscrit sur l'ordonnance la mention « prescription à but thérapeutique en l'absence de spécialités équivalentes disponibles ».


Cette mention sur l'ordonnance conditionne la prise en charge par l'Assurance Maladie de la préparation magistrale ou officinale qu'il prescrit.

Ces critères donnés ci-dessus ne sont pas exhaustifs et certaines préparations peuvent présenter un caractère remboursable qui doit être soumis à une demande de remboursement par le médecin ou le pharmacien.

Textes règlementaires



Décret n° 2006-1498 du 29 novembre 2006 déterminant les règles selon lesquelles certaines catégories de préparations magistrales et officinales peuvent être exclues du remboursement.


Arrêté du 20 avril 2007 fixant les catégories de préparations magistrales et officinales mentionnées au II de l'article R. 163-1 du code de la sécurité sociale.


Circulaire CNAMTS n° 58/2008.


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